ابعاد عصبی - شناختی سکته مغزی( همراه با ابزار های اندازه گیری) اثر سجاد رضائی

پیشگفتار

سکته مغزی  یک اختلال حاد در کارکرد عصب‌شناختی با منشاء عروقی محسوب می‌شود که علائم و نشانه‌های آن با منطقه‌ی درگیر در مغز مرتبط است. این بیماری شایع‌ترین عارضه‌ی‌ عصبی تهدید کننده‌ی حیات و یکی از علل اصلی ناتوانی‌های دراز مدت تلقی می‌شود و پس از بیماری‌های قلبی و سرطان سومین علت عمده مرگ و میر، کاهش استقلال و افت کیفیت زندگی در سراسر دنیاست.
در حدود 70 تا 75 درصد از سکته‌های مغزی به دلیل نقص در خون‌رسانی  (ایسکمیا)، 10 تا 15 درصد از موارد در نتیجه خونریزی مغزی اولیه و علت مابقی، شامل موارد نادر و یا نامشخص است. سکته مغزی روی خانواده، مراقبین و ارائه کنندگان خدمات سلامتی و اجتماعی تاثیرات قابل توجهی دارد و به صورت حاد عامل 5 درصد از بستری‌های بیمارستانی است. با مسن‌تر شدن جمعیت، میزانِ شیوع، هزینه‌ها و اثرات سکته مغزی افزایش می‌باید و ارائه درمان‌های هزینه-اثربخش  از اهمیت فزاینده‌ای برخوردار می‌شود.
بروز مشکلات شناختی یکی از عوارض شایع در انواع مختلف سکته‌های مغزی است. دو سوم بازماندگان سکته مغزی از نقص شناختی  در حیطه‌هایی نظیر حافظه، زبان و قضاوت رنج می‌برند. نقص شناختی پس از سکته مغزی  (PSCI) به‌عنوان نوعی از بدکارکردی شناختی که تا بیش از 3 ماه با یک دوره حداقل 6 ماهه پس از سکته مغزی دوام داشته، تعریف شده است که با هیچ‌یک از شرایط بیماری دیگری نظیر اختلالات متابولیک یا غدد درون‌ریز ، واسکولیت  (التهاب دیواره‌های عروقی) و افسردگی همراه نیست. این نقایص شناختی در پیامدهای ضعیف توانبخشی، تحرّک و توانایی عملکردی ضعیف، توانایی داشتن یک زندگی مستقل در خانه، توانایی کارکردن و کیفیت زندگی پایین و افزایش هزینه‌ی مراقبت از بیمار نقش دارند.
با این اوصاف برخی از بیماران کاملاً از ناتوانی جسمی پس از سکته مغزی رهایی می‌یابند اما اغلب آنها قادر نیستند به دلیل وجود نقص شناختی از عهده‌ی فعالیت‌های روزمره‌ی زندگی برآیند. روندهای جهانیِ فعلی از سالخوردگی جمعیت و کاهش مرگ و میر بیماران سکته مغزی، سبب افزایش بروز نقص شناختی مشاهده شده پس از سکته مغزی گردیده و در نتیجه موجب افزایش معنی‌دار هزینه‌ها و مخارج مراقبت از این بیماران شده است. تاکنون پاسخ‌های قانع کننده‌ای برای برخی پرسش‌ها، نظیر اینکه چرا بیماران دچار سکته مغزی در معرض خطر بیشتری برای نقص شناختی هستند و اینکه مکانیسم‌های مشخص‌کننده ایجاد دمانس در این بیماران چیست، ارائه نشده است.
شواهد حاصل از مطالعات همه‌گیرشناختی و مبتنی بر جامعه  نیز که در کتاب حاضر مرور شده‌اند، بدون شک تایید می‌کنند که سکته مغزی پیش‌بینی کننده قوی نقص شناختی و دمانس است. به دلیل اینکه افراد دچار سکته مغزی اغلب دارای همبودی ‌های متعددی هستند (نظیر نارسایی‌های قلبی، بیماری دیابت و ...)، تظاهر علائم شناختی پس از سکته مغزی، همیشه به درستی آنچه که ممکن است از مکان ضایعه یا حتی یک ناحیه‌ی دچار کاهش جریان خون مغزی انتظار داشته باشیم، نیست. بنابراین به منظور درک خواننده علاوه بر بررسی رابطه‌ی عمیق عوامل مغزی- عروقی و تغییرات شناختی پس از آن به نقش سایر میانجی‌گر‌ها و تعدیل‌کننده‌های عمده‌ی جمعیتی، روان‌شناختی و پیش‌مرضی  برداخته شده‌ است.

چرا این کتاب نوشته شد؟

اگرچه به پشتوانه‌ی پژوهش‌های بسیار، اکنون برای ما آشکار شده است که نقایص شناختی پس از سکته مغزی شیوع بالایی دارند، اما اطلاعات یکپارچه‌ای اندکی در مورد نقش عوامل خطرزای جمعیت‌شناختی، مغزی-عروقی، تصویربرداری عصبی ، روان‌شناختی و پیش‌مرضی در نوع و میزان نقایص شناختی پس از سکته مغزی وجود دارد. با قطع نظر از بینشی که این کتاب در مورد اهمیت و ضرورت پرداختن به نقایص شناختی پس از سکته مغزی به خواننده خواهد بخشید، ما با یک واقعیت تلخ روبرو هستیم. بسیاری از افرادی که دچار سکته مغزی می‌شوند، در شمار کسانی هستند که از پس سالیان عمر، تجربیات غنیِ شغلی و علمی را اندوخته‌اند و یا سرپرست یک خانواده هستند اما این سرمایه‌های ارزشمند تجربه، به‌طور معمول در دوره‌ی سالمندی و گاه در اواخر دوران میان‌سالی و یا حتی زودتر از آن با وقوع سکته مغزی به یکباره از دست رفته و بیماران علاوه بر تحمّل رنجِ ناتوانی جسمی، نقایص شناختی شدیدی را تجربه می‌کنند که این امر به نوبه‌ی خود به افزایش وابستگی‌ آنان به اطرافیان و اعضای خانواده دامن می‌زند. پس از زنده ماندن ودست‌یابی به بهبودی عصبی  در بخش داخلی اعصاب، یعنی زمانی که بیمار بر آثار حاد سکته مغزی چیره شد، می‌بایست توانبخشی  بیماران آغاز گردد.
هدف از توانبخشی بهبود کنش‌وری بیمار در موارد ممکن و کمینه کردن آثار فقدان کنش‌وری او در زندگی روزمره است. در مقیاس جهانی، سه گزینه مهمِ توانبخشی پس از سکته مغزی که شامل فیزیوتراپی، گفتاردرمانی و کاردرمانی است، برای بیماران مهیّاست (هر چند در ایران باتوجه به فقر نیروی انسانی ماهر و نقصان امکانات درمانی مناسب، برای اکثر بیمارانِ سکته مغزی عمدتاً فیزیوتراپی، گزینه توانبخشیِ اول و آخر است!!)؛ مع‌الوصف هنوز جزئیات دقیقی از توانبخشی شناختی این دسته از بیماران وجود ندارد. بنابراین یکی از اهداف کلیدی تألیف این کتاب اضافه‌کردن و شناساندن اولویت توانبخشی شناختی به عنوان یک برنامه مداخله‌ای ضروری برای بیماران دچار سکته مغزی است. از اینرو یکی از ارزیابی‌های مهم که به خصوص باید در مراحل اولیه سکته مغزی انجام شود سنجش‌های عصبی-روان‌شناختی است که در کتاب حاضر در فصلی جداگانه بدان نیز پرداخته شده است.
مجموعاً می‌توان گفت شناسایی و رفع مشکلات شناختی بیمار در سه الی شش ماهه اول پس از ضایعه از اهمیت بالایی برخوردار است زیرا در بسیاری از موارد وجود اختلالات شناختی بهبود عملکرد بیمار را به تعویق می‌اندازد یا آن را با مشکل مواجه می‌سازد. البته این موضوع که مغز و به‌ویژه کرتکس توانایی تغییر ساختار و درنتیجه عملکرد را دارد، امروزه به طور گسترده‌ای مورد قبول واقع شده است. علاوه بر این، مغز آسیب‌دیده ممکن است پتانسیل بیشتری برای ترمیم نسبت به مغز سالم داشته باشد. از این رو به نظر می‌رسد اقدامات توانبخشی یکی از اجزا حیاتی در تسهیل این تغییرات باشد.
روی‌هم رفته داشتنِ دانش عمیق‌تر از پیچیدگی رابطه بین سکته مغزی و نقص شناختی می‌تواند اختیارات بیشتری را به ما برای پیشگیری و به تاخیر انداختن علائم ناتوان کننده پس از سکته مغزی ارائه نماید. تعیین الگوها یا شیوه‌های تشخیصی پایایِ عوامل خطرزا و تعیین‌گرهای بالینیِ نقص شناختی در سکته مغزی یک رویکرد موفقیت آمیز در کشف و شناسایی اولیه بیماران در معرض خطر بیشتر است و یک گام رو به جلو در جهت پیشگیری از پیشروی نقایص شناختی پس از سکته مغزی محسوب می‌شود. کتاب حاضر بر پایه‌ی مرور مطالعات پیشین می‌کوشد الگوی آغازین و استخوان‌بندی اولیّه عوامل خطرزای جمعیت‌شناختی، مغزی-عروقی، تصویربرداری عصبی، روان‌شناختی و پیش‌مرضی مرتبط با نوع و میزان نقایص شناختی پس از سکته مغزی را پایه ریزی نماید.
این کتاب در نُه فصل تدوین شده است و حداکثر استفاده را برای علاقمندان به روان‌شناسی شناختی، روان‌شناسی سلامت، طب سالمندی، پژوهشگران علوم اعصاب شناختی  و رزیدنت‌های مغز و اعصاب خواهد داشت. در فصل اول به توصیف، همه‌گیرشناسی، تشخیص و درک سکته مغزی پرداخته شده است. در فصل دوم به بررسی انواع سکته مغزی، تشخیص افتراقی و درمان این بیماری پرداخته شده است. در فصل سوم دو جریان اصلی گردش خون قدامی و خلفی مغز مورد بررسی قرار گرفته و به علائم و نشانه‌های شایع آنها به هنگام سکته مغزی اشاره می‌شود. در فصل چهارم انفارکت‌های مغزی براساس محدوده‌های شریانی تقسیم‌بندی شده و پیامد شناختی هریک از آنها همراه با شواهد پژوهشی تبیین شده است. در فصل پنجم بر کاربرد فنون عمده‌ی تصویر برداری در سکته مغزی تمرکز شده است؛ زیرا آشنایی با این فنون و واژگان فنّی مرتبط با آن که به‌کرّات در متن متدلوژی مطالعات علوم اعصاب شناختی آمده است (نظیر
CT scan، MRI، DWI، DTI، انواع رگ‌نگاری‌ها و غیره) به فهم خواننده از کیفیت یافته‌های پژوهشی کمک می‌کند. در فصل ششم پس از توصیفِ شناخت و نقص شناختیِ پس از سکته مغزی به معرفی اختلالات عصبی-شناختی بر حسب DSM-5 پرداخته شده است. در DSM-5 برخلاف ویرایش‌های قبلی آن واژه‌‌ی دمانس با اختلال عصبی-شناختی شدید و خفیف جایگزین شده و نظرات کارگروه DSM-5 در این زمینه به همراه ملاحظات و معیارهای تشخیصی اختلال عصبی-شناختی عروقی خواهد آمد. در این فصل توجه ویژه‌ای به توضیح مکانیسم‌ها و پایه‌های عصب-آسیب‌شناختی  و ویژگی‌های تصویربرداری عصبیِ نقص شناختی پس از سکته مغزی شده است. در فصل هفتم حیطه‌های مختلف نقص شناختی پس از سکته مغزی نظیرِاختلالات زبان، اختلالات توجه و غفلت، اختلالات حافظه، اختلالات کارکرد اجرایی، اختلالات پردازش دیداری-ادارکی/فضایی و اختلالات کارکرد حسی-حرکتی، تحلیل مداخلات درمانی مربوطه، سیر و پیش‌آگهی  و ویژگی‌های همه‌گیرشناسی نقص شناختی پس از سکته مغزی مورد بحث قرار گرفته است. فصل نهم بر سنجش وضعیت عصبی-روان‌شناختی در بیماران سکته مغزی تمرکز دارد و معرفیِ نسخه‌ی فارسی ابزارهای برگزیده‌ی اندازه‌گیریِ عصبی-روان‌شناختی خاصِ بیماران مغز و اعصاب و سالمندان در کانون توجه قرار گرفته است. تمامی این ابزارها را می‌توان در پیوست کتاب حاضر یافت.
در تدوین این اثر از راهنمایی‌های استادان گرانمایه، آقای دکتر کریم عسگری مبارکه (متخصص فارماکولوژی رفتاری و دانشیار دانشگاه اصفهان) و نیز خانم دکتر عالیا صابری (متخصص نورولوژی و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی گیلان) بهره‌ بسیار برده‌ام که در این مجال از ایشان سپاسگزاری می‌نمایم. علاوه بر آن از همسر ارجمندم که همواره مشوّق من در انجام فعالیت‌های علمی بوده به خاطر شکیبایی‌اش در مدت زمانی که صرف نگارش این کتاب نموده‌ام، تشکّر می‌کنم.
بدون شک این اثر خالی از لغزش و نارسایی نبوده و نویسنده از پیشنهادات و انتقادات وارده به کتاب صمیمانه استقبال می‌کند و از علاقمندان درخواست می‌شود نظرات اصلاحی و ارزشمند خود را به پست الکترونیک اینجانب (Sajjad.Rezaei@guilan.ac.ir)  ارسال نمایند. در پایان جا دارد از همکاری مجدّانه آقای ادیب عزیزی، مدیریت محترم انتشارات متفکران برای آماده‌سازی و چاپ این کتاب قدردانی نمایم. امیدوارم همچون گذشته بتوانند در مسیر آموزش علم از طریق زبان مادری پیروزمندانه گام بردارند.