برخی مدل های کاربردی : تجزیه و تحلیل حوادث محیط کار بر پایه شناسایی عوامل اصلی ریسک اثر عزیز گل محمدی

آنچه که در کتاب می خوانیم :

• برخی روش های علمی کاربردی تجزیه و تحلیل حوادث محیط کار:

حوادث محيط کار، رخدادهاي غيرمنتظره يا اتفاقاتي هستند که منجر به نتايج ناخواسته يا نامطلوب مي شوند. نتايج ناخواسته مي تواند شامل آسيب يا زيان به پرسنل، اموال، توليد و يا تقريبا هر چيزي است که داراي ارزش ذاتي است. اين زيان ها، هزينه هاي عملياتي سازمان را از طريق ايجاد هزينه هاي بالاتر توليد، کاهش بهره وري و اثرات درازمدت کاهش روحيه کارکنان و افکار عمومي ناخوشايند افزايش مي دهد.

• درک سنتي از علل وقوع حادثه

حوادث به ندرت تنها از يک علت ناشي مي شوند با اين حال به طور سنتي خطاي کارگران اغلب به عنوان علت اصلي وقوع حادثه قلمداد مي شود و تمرکز بررسي ها بر روي اقداماتي که کارگران مصدوم براي پيشگيري از وقوع آن بايد انجام مي دادند قرار مي گيرد اما در اين بررسي ها مشخص نمي شود چرا کارگر اقداماتي را انجام داده است که منجر به حادثه  منطقي بوده است زيرا به عنوان ًشده است و چرا اين اقدامات در آن زمان براي آنها کاملا يک پيش فرض، کارگران اغلب از افراد داراي حداقل صلاحيت هاي مورد نياز انتخاب شده و انتظار مي رود آنها تصميماتي که مي گيرند مبتني بر انجام کار در چارچوب زماني و فني برنامه ريزي شده براي آن باشد. اين رويکرد به طور کلي فقط به جنبه هاي کاري و خصوصيات کارگر شامل ذهنيت، دانش و اطلاعات موجود در آن زمان کارگر اشاره دارد و در واقع يک ميانبر غيرقابل قبول به علل مستقيم و نه علل ريشه اي وقوع حوادث محسوب مي شود.

• درک معاصر از علل وقوع حادثه

 با افزايش علوم مستقيم و ميان رشته اي و قابليت هاي نرم افزاري و همچنين يادگيري از نتايج بررسي حوادث بزرگ، نگرش ها از انجام بررسي هاي سطحي، جامد، تک بعدي و خطي به بررسي هاي چندبعدي و ريشه اي و با استفاده از خرد جمعي تبديل شده است. برخي از مفاهيم استخراج شده از رويکردهاي نوين تجزيه و تحليل حوادث مي توانند به شرح زير خلاصه شوند: در سيستم هاي پيچيده، خطاهاي انساني به طور مطلق از فرد به وجود نمي آيند، بلکه يک محصول از علل دوگانه يا چندگانه يا نشانه اي از شرايط مهيا کننده اي است که در پيچيدگي فرهنگ سازماني و فرايندهاي تصميم گيري استراتژيک ساخته شده است. يک يافته مهم و بنيادين اين است که درک  شود در صورت بي توجهي به عوامل  سازماني، فرهنگي يا فني و رها سازي  آنها بايد در انتظار تشکيل حلقه هاي زنجيره حوادث در زمان حال يا آينده بسر برد. بررسي هاي پيشگيرانه اي با هدف ايمني بايد به صورت نظام مند در فرآيندهاي  اساسي سازماني مانند طراحي، ساخت، اجرا، تغيير، گزينش جابجائي افراد در مشاغل، آموزش، نظارت و مديريت انجام شود تا به وسيله آنها حفره هاي خطرات بالقوه پنهاني که مي توانند موجوديت سرمايه انساني و مادي آنها را تهديد مي نمايد مورد شناسائي  قرار گيرد .

•  ریزش سازمانی در اثر وقوع حوادث:

شناخت دقیق ریسک های ایمنی ،ایجاد و حفظ موانع ایمنی در برابر حوادث، جزو الزامات مداوم و جدی برای سازمان هائی که به حفظ سرمایه های خود می اندیشند  در همه سطوح محسوب می شود. کار، سازمان ها و فعالیت های انسانی به عنوان عناصر اصلی مطرح در دانش مهندسی ایمنی صنعتی اموری پویا و غیر استاتیک هستند. معنای این مفهوم این است که شرایط همیشه در حال تغییرند، حتی اگر سازمان ها به طور طبیعی و با ارامش چرخه عمر  خود را سپری کنند. مشابه قانون دوم ترمودینامیک که هرچیز ی که در نظم ایجاد شده، تمایل به انحلال دارد، نه به هماهنگی ، سازمان ها نیز در یک روند پیش بینی نشده در جهت اختلال سیر می کنند.

ريزش سازماني در اثر وقوع حوادث .................................................................................................. 16

حوادث فردي و حوادث سيستمي...................................................................................................... 17

حوادث فردي.................................................................................................................................... 17

حوادث سيستمي............................................................................................................................. 18

سطوح بررسي حادثه از منظر نظريه ريزش سازماني........................................................................20

چالش‌هاي سازمان در قرن حاضر در ارتباط با وقوع حوادث................................................................ 28

تغييرات سريع در محيط تکنولوژيک................................................................................................... 28

ايجاد انواع جديدي از خطرات.............................................................................................................. 28

تغيير يافتن ماهيت حوادث................................................................................................................. 28

گسترش دامنه تأثير حوادث................................................................................................................ 29

افزايش پيچيدگي فرايندها و فن‌آوري‌ها و ناگزيري تعامل‌ انسان با آن‌ها................................................ 29

احتمال افزايش خطاي انساني در طراحي، ساخت و اتوماسيون صنعتي سيستم‌هاي پيچيده فني........ 29

تغيير نگرش مقررات و مردم نسبت به ايمني...................................................................................... 30

لزوم بررسي همه انواع حوادث و درس‌آموزي از آن‌ها........................................................................... 31

توزيع عددي حوادث.......................................................................................................................... 32

تحليل نسبت‌هاي حوادث.................................................................................................................... 33

پيامدهاي حوادث............................................................................................................................... 33

برخي نتايج بررسي‌هاي انجام گرفته درمورد حوادث‌........................................................................... 33

فرهنگنامه تجزيه و تحليل حوادث...................................................................................................... 34

هزينه‌هاي حوادث............................................................................................................................. 40

اهميت موضوع حفاظت از سرمايه‌ها با پيشگيري از وقوع حوادث.................................................... 41

روش‌هاي محاسبه هزينه‌هاي حوادث:...............................................................................................42

علل وقوع حوادث از ديدگاه کلي...................................................................................................... 46

فصل پنجم: مديريت حوادث و وقايع                                                                                               47

تجزيه و تحليل حوادث........................................................................................................................ 49

چه حوادثي بايد تجزيه و تحليل گردند؟................................................................................................ 50

چه کساني مجاز به انجام تجزيه و تحليل حوادث مي‌باشند؟............................................................... 51

بهترين زمان تجزيه و تحليل حوادث..................................................................................................... 51

چه موضوعاتي بايد تحت پوشش تجزيه و تحليل حوادث قرار گيرد؟................................................... 51

گزارش حوادث، شبه حادثه‌ها و ساير تجارب آموزنده.......................................................................... 52

تجزيه و تحليل علل مستقيم............................................................................................................... 56

تجزيه و تحليل علل ريشه‌اي............................................................................................................... 70

روش‌هاي مرسوم تجزيه و تحليل حوادث............................................................................................ 76

رويکردهاي جديد بررسي حوادث......................................................................................................... 81

تحليلي مقايسه‌اي در مورد برخي مدل‌هاي پرکاربرد تجزيه و تحليل حوادث........................................ 82

برخي معيارهاي مهم در مطلوبيت يک روش تجزيه و تحليل حادثه..................................................... 83

کاربرگ مقايسه مدل‌هاي بررسي حوادث............................................................................................ 84

1. رويکرد تجزيه و تحليل عوامل ريشه‌اي حوادث (RCA).................................................................... 92

2. نمودار کائوروايشيکاوا موسوم به استخوان ماهي........................................................................... 95

مدل 5Ms............................................................................................................................................ 95

مدل 8Ps............................................................................................................................................ 96

مدل 4Ss............................................................................................................................................. 97

3. رويکرد ترسيمي رويدادها وعلل مسبب حوادث (ECFC)................................................................. 100

4. مدل تجزيه و تحليل حائل‌ها........................................................................................................... 103

مشخصات کليدي مورد نياز حائل‌ها................................................................................................... 104

 5. مدل تجزيه و تحليل رويدادها و عوامل مسبب آن‌ها (ECFA)

انجام بررسي و آزمون بر روي مراحل اجراي فرايند ECFA..................................................................... 114

6. روش تجزيه و تحليل تغييرات......................................................................................................... 118

اجراي مدل تجزيه و تحليل تغيير......................................................................................................... 119

7. روش نظام‌مند تجزيه و تحليل علل وقوع حوادث (SCAT)............................................................... 123

تشريح مدل........................................................................................................................................ 123

8. تکنيک آناليز درخت شکست (FTA)................................................................................................. 135

کارکرد FTA........................................................................................................................................ 136

9. مدل تجزيه و تحليل رويداد............................................................................................................. 139

10. مدل نمودار منطقي MORT......................................................................................................... 140

ساختار مدل...................................................................................................................................... 140

انجام تجزيه و تحليل.......................................................................................................................... 141

11. روش بررسي حادثه 5Whys.......................................................................................................... 144

روش کار مدل.................................................................................................................................... 144

ترسيم درخت..................................................................................................................................... 148

12. مدل ساختاري بررسي علل وقوع حوادث (SINTEF)....................................................................... 149

13. مدل TRIPOD............................................................................................................................... 151

انواع ريسک فاکتورها....................................................................................................................... 152

14. مدل TRIPOD BETA...................................................................................................................... 160

15. دياگرام Bow tie........................................................................................................................... 162

16. روش ارزيابي نحوه شکل‌گيري حوادث و کارکرد حايل‌ها (AEB)...................................................... 171

اجزاء مدل AEB................................................................................................................................. 172

سيستم‌هاي عملکرد موانع (حائل‌ها)................................................................................................ 174

دياگرام حايل‌هاي ايمني.................................................................................................................... 174

17. روش تجزيه و تحليل علت تغيير در کنترل‌ها (3CA)...................................................................... 176

متدولوژي کار 3CA............................................................................................................................ 177

راهنماي اجراي مراحل 3CA................................................................................................................. 179

ويژگي‌هاي علمي مورد نياز تحليل‌گران.............................................................................................. 180

18. مدل نقشه ترتيب زماني وقوع رويداد (STEP).............................................................................. 181

کارت ابتدائي STEP............................................................................................................................ 183

19. مدل پنير سوئيسي براي خطاهاي انساني..................................................................................... 187

20. مدل دمينوي هنريک.................................................................................................................... 192

21. سيستم بررسي حوادث بر اساس طبقه‌بندي شاخص‌هاي انساني (HFACS)................................. 194

22. نمودارهاي طبقاتي تجزيه و تحليل حوادث................................................................................... 202

23. روش بررسي حادثه مبتني بر سيستم انسان، سازمان، فناوري MOT............................................ 208

24. مدل Acci-map

راهبردهاي مديريت ريسک پيشگيرانه................................................................................................ 211

مدل راهبردهاي مديريت ريسک پيشگيرانه........................................................................................ 211

25. مدل تحليلي و جامع براي تجزيه و تحليل علل وقوع حوادث و وقايع جزئي (مدل علل حادثه).......... 215

26. مدل تئوري استعداد حادثه......................................................................................................... 223

27. مدل تئوري تغيير در اجزاي زندگي................................................................................................ 227

ادراك خطر......................................................................................................................................... 229

مدل تصميم‌گيري در مورد تعيين تقصير در وقوع حادثه‌.................................................................... 230

5 عملکرد بنيادين مديريت ايمني يکپارچه..........................................................................................232

مقدمه............................................................................................................................................. 236

1. برق گرفتگي منجر به فوت دو نفر برقکار به علت مستقيم عدم رعايت مقررات ايمني و استفاده از ابزار ايمني خطرناک با استفاده از مدل Fishbone                                                                        237

2. حادثه منجر به قطع يک دست برقکار تعميرات شبکه هوائي فشار متوسط (20 کيلوولت) با استفاده از مدل تجزيه و تحليل حائل‌ها                                                                                                        243

3. عنوان حادثه منجر به فوت: برق‌گرفتگي 20kv و سقوط از پايه برقکار جوان ............................ 252

4. عنوان حادثه: سوختگي در اثر قوس الکتريکي در سلول 20 کيلوولت با استفاده از مدل tripod beta 261

قسمت دوم: نقائص پنهان......................................................................................................... 273

5. بررسي و تحليل حادثه برق‌گرفتگي 20 کيلوولت منجر به فوت برقکار جوان شرکت پيمانکاري تجزيه و تحليل حادثه بر اساس مدل 3CA                                                                                             274

6. بررسي حادثه منجر به شوک الکتريکي و سوختگي شديد برقکار با سابقه در اثر قوس الکتريکي به روش نظام‌مند تجزيه و تحليل علل وقوع حوادث (SCAT)                                                        284

7. حادثه برقگرفتگي و سوختگي شديد کارگر با سابقه در اثر تماس با شبکه 20 کيلوولت با استفاده از مدل bow tie                                                                                                                          287

8. بررسي حادثه القاء الکتريکي شبکه فشار متوسط برقدار بر روي شبکه بي‌برق تحت عمليات منجربه مصدوميت دو سيمبان - بر اساس مدل ECFA                                                                        289

9. بررسي حادثه برق گرفتگي 20 کيلوولت برقکار (نيروي خدماتي، شرکتي) آقاي با استفاده از مدل AEB 292

10. حادثه شوک الکتريکي ،سوختگي از نوع قوس الکتريکي و سقوط از ارتفاع  يک برقکار (مأمور مانور)با استفاده از روش tire digram                                                                                      297

11. بررسي شبه حادثه در رفتگي هادي برقدار در سطح ولتاژ 20 کيلوولت و احتمال سقوط بر روي زمين با استفاده از مدل سيستم بررسي حوادث بر اساس طبقه‌بندي شاخص‌هاي انساني (HFACS)