بخش 1: مهندسی تابآوری در عملیات
فصل 1
بررسیهایی برای مهندسی تابآوری در عمل 4
مقدمه 5
دامنه مهندسی تابآوری 5
چهار عامل تابآوری 13
نتیجهگیری 15
فصل 2
تابآوری و توانایی پاسخگویی 16
مقدمه 17
تابآوری در «زمان واقعی» 17
آمادگی و پیشبینی 18
آماده شدن برای آماده نشدن 20
تطبیق شده یا تطبیقی؟ 22
نتیجهگیری 22
بخش 2
فصل 3
درسهایی از هادسون 24
مقدمه 25
معجزه در رودخانة هادسون 25
خطر پرندگان 26
استراتژی حفاظت از برخورد پرندگان 27
از زمان اضطراری پیشبینی شده تا زمان واقعی پاسخ 30
از تصمیمات «رضایتبخش» گرفته تا «فداکاری» 33
از راهبردهای ایمنی گرفته تا مهندسی تابآوری در سطح سیستم 35
هنگامی که تلاشهای تابآوری سیستمی از ابتدا تا انتهای تابآوری خراب (ضعیف) باشد 38
نتیجهگیری: دو درس و یک آرزو 41
فصل 4
مقابله با عدم قطعیت 44
مقدمه 45
تصمیمگیریهای تابآور در بیهوشی 45
حالتهای تابآوری و رویدادهای نامشخص 45
شرح چگونگی مدیریت بیهوشی توسط متخصصان بیهوشی 47
موقعیتهای پیشبینینشده: تغییرات بالقوه و تغییرات ناخواسته 49
وضعیت بالقوه 52
وضعیت نامشخص 52
تعریف تابآوری به عنوان توانایی وضعیت بالقوه 52
تابآوری به عنوان توانایی تشخیص خروج پوششهای بالقوه از سیستم 55
شناسایی و درک وضعیت 56
راههای مقابله را پیادهسازی کنید 57
تقویت تابآوری: مسیرهای پیشرفت 58
نتیجهگیری 58
فصل 5
آموزش تابآوری سازمانی در شرایط اضطرار 60
مقدمه 61
شایستگیهای عمومی در مدیریت شرایط غیرمنتظره و تشدید اوضاع 62
طراحی سناریو 64
آموزش شایستگیهای عمومی 65
نتیجهگیری 70
فصل 6 نظارت ـ توانایی بحران در مهندسی تابآوری 72
مقدمه 73
نقش شاخصها در اندازهگیری 73
انتخاب و مبانی شاخصها 77
ماهیت شاخصها 78
شاخصهای عقبافتاده و پیش رو 79
نتیجهگیری 80
بخش 3: برخورد با بحران
فصل 7
از محدودیتهای زمان پرواز تا فرسودگی سیستمهای مدیریت ریسک ـ راهی به سوی تابآوری 83
مقدمه 84
محدودیتهای پرواز 84
ایمنی و خستگی 86
توسعة سیستم مدیریت ریسک خستگی 87
اهداف و سیاست ایمنی 88
مدیریت ریسک خستگی 89
شناسایی عوامل خستگی 89
ارزیابی ریسک خستگی 90
کاهش ریسک 92
اطمینان از ایمنی 93
نظارت سیستماتیک 93
نظارت متمرکز 95
فرایند نظارت 97
ارتقای ایمنی 98
نتیجهگیری 99
فصل 8
شیوههای توجه و برخورد با منتقدان 101
مقدمه 102
پیشزمینة تجارت 102
فلسفة کنترل خسارت 103
سازمانهای بسیار تابآور 104
پیشبینی 105
نکته 107
برنامهریزی 109
سازگاری 110
نتیجهگیری 113
فصل 9
استراتژیهای شناختی در آموزش شرایط اضطراری و غیر طبیعی 114
مقدمه 115
برگزاری دوره 115
روش 118
مدل TEAM 119
پیشبینی 121
به رسمیت شناختن 121
مدیریت عدم قطعیت 121
برنامهریزی 122
مدیریت حجم کار 122
هماهنگی تیم 122
ارتباطات تیمی 123
مدیریت خطا 123
مدیریت تغییر 124
نتایج 124
مدل TEAM و تجزیه و تحلیل وظیفه شناختی 125
الگوهای تابآوری 126
الگوهای هماهنگی 127
الگوهای لوازم جانبی 127
نتیجهگیری 128
فصل 10
تابآوری و توانایی پیشبینی 130
مقدمه 131
الگوهای پیشبینی 131
نتیجهگیری 134
بخش 4: رفتار با عوامل بالقوه
فصل 11
الگوهای اساسی در چگونگی شکست سیستمهای انطباقی 137
مقدمه 138
تقسیم خوشبینی و بدبینی در سیستمهای انطباقی پیچیده 138
ارزیابی تابآوری آینده از مطالعة تاریخچة سازگاری (و ناسازگاری) 140
الگوهای ناسازگار 141
گیر دادن در رفتارهای منسوخ شده: اعتماد بیش از حد به موفقیتهای گذشته 145
تصویری از الگوهای اساسی 146
آتشنشانی شهری و پویایی جبران خسارت 148
اهداف اطفای حریق و هماهنگی بیش از چند گروه 148
آتشنشانی شهری و خطر گیرکردن در رفتارهای منسوخ شده 150
شناخت ناسازگاری بستگی به تضاد چشماندازها دارد 151
نتیجهگیری 153
فصل 12
مقیاس تابآوری در برنامهریزی شغل مهندسی راهآهن 155
مقدمه 156
اندازهگیری فاکتورهای تابآوری 156
طراحی پرسشنامه 157
اجرای پرسشنامه 158
تجزیه و تحلیل اجزاء اصلی 159
تفسیر اجزاء استخراج شده 161
فاکتورهای استخراج شده و پتانسیل تابآوری 165
نتیجهگیری 166
فصل 13
هنر تعادل: استفاده از ویژگیهای تابآوری رو به بالا برای کنار آمدن با اهداف متناقض 167
مقدمه 168
هنر تعادل 169
تابآوری رو به پایین و رو به بالا 171
آثار متعادلسازی در سیستم حملونقل هوایی نروژ 173
204 روششناسی 173
تابآوری رو به پایین؟ 174
تابآوری رو به بالا 176
نتیجهگیری 178
فصل 14
اهمیت وابستگی متقابل عملکردی در سیستمهای خدمات مالی 180
مقدمه 181
سیستم خدمات مالی از سال 2007ـ2009 182
سیستم خدمات مالی چیست؟ 186
تعاملات پویا چیست؟ 188
مراحل مدلسازی 190
شناسایی توابع اصلی 190
شناسایی پتانسیل تشدید عملکرد 192
شناسایی نحوة عملکرد واریانس میتواند نظارت و کنترل شود 195
نتیجهگیری 198
فصل 15
از هماهنگی نزدیکبینی تا تابآوری در سیستمهای اجتماعی ـ فنی 200
مقدمه 201
هماهنگی به عنوان مؤلفة تابآوری در سیستمهای فنی و اجتماعی مانند بیمارستانها 202
رویکرد سازمان برای هماهنگی 204
ابزارهای هماهنگی عمودی 205
ابزارهای هماهنگی جانبی 206
ابزارهای هماهنگی طولی 206
یک تجربة فاجعهبار 207
تجزیه و تحلیل مورد: یک مورد اضطراری با استفاده از رویکرد هماهنگی 208
بحث 210
نتیجهگیری: تقویت پروژهها در خارج از محل اضطرار 212
فصل 16
الزامات گزارشهای موفق در سازمانهای تابآور 214
مقدمه 215
الزامات گزارش موفق حوادث در سازمانهای تابآور 215
داستان یک موفقیت و یک شکست: سیستمهای گزارشدهی در هواپیمایی و مراقبتهای بهداشتی 217
سیستم گزارشدهی ایمنی هواپیمایی 217
گزارش حوادث 219
با دقت مراقب باشید: همة سیستمهای گزارشگری متفاوت هستند 223
معیار عبور 224
درجة استانداردسازی 224
میدان دید 226
ویژگیهای جامعه خود را درک کنید 227
ارزیابی فرهنگ ایمنی 228
وقتی که خصوصیات ساختاری اصلی از بین رفتهاند چه اتفاقی میافتد؟ 228
نظارت بر ریسک فعال 229
نتیجهگیری 231
فصل 17
شبکه تجزیه و تحلیل تابآوری 233
مقدمه 234
تابآوری در برابر ایمنی 234
تنظیمات واکنشی و فعال 236
چهار قابلیت اساسی تابآوری 237
شاخصهای تابآوری 238
سنجشهای ایمنی 239
اندازهگیریهای تابآوری 242
توانایی پاسخگویی 242
قابلیت نظارت 243
توانایی پیشبینی 244
توانایی یادگیری 245
استفاده از RAG ـ رتبة تابآوری 247
1. سیستمی را که قرار است RAG برای آن ساخته شود را تعریف و توصیف کنید 247
2. برای هر یک از چهار قابلیت زیر مجموعهای از سؤالات مرتبط را انتخاب کنید 247
3. به سؤالات انتخاب شده برای هر قابلیت امتیاز دهید 248
4. ردهبندی قابلیتهای ترکیبی از یک تا چهار امتیاز به دست بیاورید 249
5. اقدامات واحد در مقابل تکرار 250
نتیجهگیری 250
بخش 5: آموزش تابآوری برای آتشنشانان
فصل 18
آموزش تابآوری برای آتشنشانان با رویکرد جلوگیری از مشکلات رفتاری در ... 254
مقدمه 255
آتشنشانان اولین پاسخدهندگان 255
فرهنگ خدمات آتشنشانی 262
چگونه به مسائل بهداشت رفتاری در خدمات آتشنشانی نزدیک شدهایم 264
نتیجهگیری 268
فصل19
عوامل مؤثر بر سلامت در سازمان آتشنشانی 269
مقدمه: عوامل عمدهای که بر سلامت رفتاری در سازمان آتشنشانی تأثیر میگذارند 270
الگوهای تفکر که منجر به عواطف و رفتارهای غیرمولد میشوند 270
وابستگی، تعلق و نقش حمایت اجتماعی 273
مقابله با درک خودکارآمدی 276
استرس: تهدید یا چالش؟ 277
ذهنیتها قابل انعطاف هستند 278
ذهنیت در مورد استرس به مقابله با خودکارآمدی مربوط میشود 280
مقابله با درک خودکارآمدی در مطالعات مربوط به پاسخدهندگان در شرایط اضطراری 284
نتیجهگیری 287
لیست مشارکتکنندگان 289
فهرست منابع 301
نمایه موضوعی 322
فهرست جداول
جدول 1ـ1 مجموعه نتایج ممکن 9
جدول 1ـ4 توزیع 22 مورد از شبه حوادث ذکر شده 51
جدول 1ـ5 مقایسهای بین گروههایی که برنامه آموزش شبیهسازی دریافت کرده بودند و ... 69
جدول 2ـ5 تفاوت استدلال در جلسات توجیهی 70
جدول 1ـ7 عوامل خستگی مربوط به ساعات کار 90
جدول 2ـ7 نمونة اقدامات در سه سطح تصمیمگیری و سه سطح کاهش ریسک 93
جدول 1ـ9 مدل TEAM 120
جدول 1ـ12 مفاهیم تابآوری (از فصول مختلف در هولناژل و همکاران، 2006) 158
جدول 2ـ12 ماتریس اجزاء استخراج شده 159
جدول 3ـ12 تفسیر اجزاء استخراج شده 162
جدول 4ـ12 اسامی پیشنهادی برای هر مؤلفه و سطح تأیید 164
جدول 5ـ12 تعریف مؤلفهها 165
جدول 1ـ14 شرح FRAM از توابع «مدیریت ریسک» و «انتقال منابع اقتصادی» را نشان میدهد 192
جدول 2ـ14 دو عملکرد FRAM با مقادیر اختصاصیافته 194
جدول 3ـ14 توابع FRAM تنظیمکنندة احتیاط خرد (شرکت A) 196
جدول 1ـ16 جدولی از NRLS، لیستی از عوامل بروز حادثه را نشان میدهد 221
جدول 1ـ17 سؤالات مربوط به توانایی پاسخگویی 242
جدول 2ـ17 سؤالات مربوط به توانایی نظارت 244
جدول 3ـ17 سؤالات مربوط به توانایی پیشبینی 245
جدول 4ـ17 سؤالات مربوط به توانایی یادگیری 246
فهرست شکلها
شکل 1ـ1 ماتریس ریسک سنتی 7
شکل 2ـ1 دامنه نتایج 7
شکل 3ـ1 فراوانی نتایج مختلف 12
شکل 4ـ1 نمای مهندسی تابآوری از ایمنی 13
شکل 5ـ1 چهار عامل تابآوری 14
شکل 1ـ4 نمودار طبقهبندی قسمتهای جمعآوری شده 51
شکل 2ـ4 پیشبینی وضعیت خاص برای یک مورد خاص 55
شکل 1ـ5 یک تصویر ساده از چارچوب را نشان میدهد 63
شکل 2ـ5 طرح کلی سادة سناریوی روز اول. سایر چیزها ممکن است بسته به ... 66
شکل 1ـ6 علامت ایمنی صنعتی معمولی 74
شکل 2ـ6 مدل کلاسیک تئوری کنترل 75
شکل 3ـ6 مدل تئوری کنترل با استفاده از شاخصها 76
شکل 1ـ7 کل سیستم مدیریت ریسک خستگی 88
شکل 2ـ7 توزیع نمرات FRI مربوط به وظایفی است که به دنبال کاهش استراحت انجام میشوند 91
شکل 3ـ7 فرکانس گزارشهای ایمنی هوا در حین پروازهای صبحگاهی تابعی از ... 94
شکل 4ـ7 میانگین نمره KSS در دو فهرست شامل کاهش استراحت ... 96
شکل 1ـ8 منحنی فشارـ کرنش فلز شکلپذیر نشاندهنده پاسخ یک سازمان به استرس است ... 105
شکل 2ـ8 با توجه به اینکه مردم در حال نزدیک شدن به «نقطة عملکرد» هستند، ... 106
شکل 1ـ11 تأیید جبران خسارت اساسی 142
شکل 1ـ14 «فازهای» بحران آشفتگی بازارهای مالی در سال 2007 ... 184
شکل 2ـ14 دیدگاههای مختلف سیستمها و نهادهای خدمات مالی 188
شکل 3ـ14 وابستگی متقابل مدیریت ریسک شرکت A و انتقال عملکرد منابع اقتصادی 194
شکل 4ـ14 مدل تجاری North Rock 197
شکل 5ـ14 وابستگی متقابل مدیریت ریسک شرکت A و انتقال عملکرد منابع اقتصادی 198
شکل 1ـ16 ایمنی به عنوان یک مشکل کنترل 229
شکل 2ـ16 تعدادی از فرایندها و فاکتورهای اصلی نظارت بر ریسک، ... 230
شکل 1ـ17 چهار قابلیت اصلی سیستم تابآور 238
شکل 2ـ 17 معضل اساسی ایمنی در اندازهگیری نتایج عوارض جانبی 241
شکل 3ـ17 نمودار ستاره خالی برای نظارت 249
شکل 1ـ18 مفروضات نظریة بین فردی خودکشی. ارائه شده توسط انجمن روانشناسی آمریکا 262
شکل 1ـ19 این دو مورد نشان میدهد که چگونه استرسی که منجر به ... 282
شکل 2ـ19 مسیر تجزیه و تحلیل چگونگی مقابله با خودکارآمدی (از بین رفتن رابطه) و ... 287